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職業
専業主婦 パート・アルバイト 会社員
自営業 学生 無職
その他
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モニターのアンケートにご協力ください。

1. 氏名・顔写真をカタログ誌面や通販サイトに掲載してもよろしいですか?
(掲載する場合は事前にご確認のご連絡を差し上げます。)
はい      いいえ
2. TVショッピングに出演してみたいですか? はい      いいえ
3. 敏感肌用の化粧品を使用している、皮膚科に通院中である、またはお顔などに肌トラブルがある、のいずれかに当てはまりますか? はい      いいえ
4. アパレル商品などもございますので、可能な範囲でボディサイズを教えてください。 服のサイズ  S   M   L   2L   3L
身長 cm
体重 kg
靴のサイズ cm
5. 顔の悩みについて下記のうち「3つ」までお選びください。
※その内容に沿って優先的にモニター依頼をさせて頂きます。
シミ しわ たるみ
くすみ クマ ニキビ
ニキビ跡 赤み肌 毛穴
ホウレイ線 乾燥肌 首のシワ
眉間のシワ 毛穴の黒ずみ
6. 体の悩みについて下記のうち「3つ」までお選びください。
※その内容に沿って優先的にモニター依頼をさせて頂きます。
ダイエット 下半身太り
補整下着 二の腕
O脚 外反母趾
ひざ痛 腰痛
骨盤 下腹ぽっこり
肩こり バストアップ
ムダ毛 口臭
体臭 薄毛
むくみ 白髪
7. 既往症や疾病等で現在治療中の方はお書きください。
8. 生協を現在利用していますか? はい      いいえ
「はい」とお答えの方⇒生協名
9. 備考、フリーコメント(志望理由など)
10. 今後、ドリームからお得な情報をお送りしてもよろしいですか? はい      いいえ
モニター会員規約 同意します。

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